医療費の払い戻しのとき

  • 窓口負担が一定額を超えた場合は、超えた分の払い戻しが受けられます。つまり、医療費の負担は、一定額が限度で済むようになっています。
    ※入院及び高額な外来診療を受ける場合は、「限度額適用認定証」を提出することで窓口での支払いは自己負担限度額までとなります。
窓口負担が一定額を超えたときの払い戻し(高額療養費)
 被保険者・被扶養者が支払った窓口負担が一定の額(自己負担限度額)を超えたときには、超えた額の払い戻しを受けられます。
高額療養費の算定
 高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)1人ごと、(3)各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。
高額療養費の自己負担限度額
  1. 単独で受けられるとき
    同じ医療機関での1人・1ヵ月の窓口負担額が、表1の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます。
  2. 世帯合算で受けられるとき
    同じ世帯で1ヵ月に21,000円以上の窓口負担額が2件以上ある場合は、合計して表1の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます。
  3. 多数該当で受けられるとき
    同じ世帯で、直近12ヵ月間に高額療養費が支給された月数が3ヵ月以上になった場合は、4ヵ月目からは、表1の[ ]内の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます(多数該当)。
表1  自己負担限度額
70歳未満【平成27年1月診療分から】
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(医療費−842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額
53万円〜79万円
167,400円+(医療費−558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額
28万円〜50万円
80,100円+(医療費−267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額
26万円以下
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
35,400円
[24,600円]
[ ]内、多数該当
70歳以上
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上
課税所得145万円以上)
個人ごと(通院) 世帯ごと(通院・入院を合計)
57,600円 80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
[多数該当 44,400円]
一般 14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[多数該当 44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II
(年金年収
80万円〜160万円)
8,000円 24,600円
I
(年金年収
80万円以下等)
15,000円
当組合独自の給付
 当組合では療養の給付(家族療養費)、高額療養費(家族高額療養費)並びに、合算高額療養費が支給される場合、独自の給付(付加給付)を行っています。
 被保険者および被扶養者ともに、一部負担金が40,000円以上の場合、その金額から25,000円を差し引いて支給率0.3を掛けた額が支給されます。
立て替え払いをしたとき
 やむを得ない事情で、保険医療機関以外の医療機関にかかったときの医療費、コルセット・ギプス等の治療用装具代など、本人が一時立て替え払いをした場合、あとで当組合から払い戻しが受けられます。
医療の内容 必要な書類
やむを得ず保険医療機関以外の
医療機関にかかったとき
「療養費支給申請書」に領収明細書を添付、
海外受診の場合は診療内容明細書も添付
被保険者証を提出できなかったとき 同上
輸血(生血)の血液代 「療養費支給申請書」に領収書と
輸血証明書を添付
コルセット・ギプス・義眼代 「療養費支給申請書」に領収書と
保険医の証明書を添付
はり・きゅう・マッサージ代 「療養費支給申請書」に領収書と
保険医の同意書を添付
9歳未満の小児の弱視、斜視、
先天白内障術後の屈折矯正の
治療用眼鏡・コンタクトレンズ代
「療養費支給申請書」に領収証と
保険医の指示書の写し、患者の検査結果を添付